東京芸能人国民健康保険組合

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各種届出・申請書

印刷にはA4普通用紙をご利用ください。

資格(加入・喪失・変更)に関する書式

組合員が新規加入するとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
新規加入一式 組合へ直接ご連絡ください
(TEL:03-5379-0611)

家族として加入するとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
家族資格取得届 準備中 準備中
本人確認用届出書 準備中

組合員が脱退するとき(公営国保・社保加入・適用除外事業所退職等)

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
資格喪失届(本人用) 準備中 準備中

家族が脱退するとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
家族資格喪失届(家族のみ) 準備中 準備中

亡くなったとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
資格喪失届(本人用) 準備中 準備中
家族資格喪失届(家族のみ) 準備中
葬祭費支給申請書 準備中
死亡見舞金支給申請書(当組合加入の家族がいるとき) 準備中
本人確認用届出書 準備中

住所・氏名の変更があったとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
住所・氏名変更届

保険証・高齢受給者証をなくしたとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
被保険者証・高齢受給者証 再発行願

保険給付の申請に関する書式

医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定証)

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
国民健康保険限度額適用認定証申請書

立替払いをしたとき(自費、補装具等の作成、海外療養費)

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
国民健康保険・療養費支給申請書
海外療養費申請 ① Form A
② Form B
③ 調査に関わる同意書
④ 国民健康保険・療養費申請書

出産するとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
出産育児一時金支給申請書 準備中 準備中
銀行振込依頼書 準備中
本人確認用届出書 準備中

事故にあったとき

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
第三者行為による傷病届 ① 添付書類一式一覧表
② 事故発生状況報告書
③ 第三者行為による被害届
④ 誓約書
⑤ 念書
⑥ 同意書
⑦ 本人確認届出書 準備中
⑧ 負傷(傷病)原因報告書
⑨ 人身事故証明書入手不能理由書

保健事業の申請に関する書式

申請書/書類名 手続き
(必要書類)
様式
人間ドック・健康診断・脳ドック・乳がん検査 補助金支給申請書(事後申請)
※当組合契約機関以外で受診の場合のみ
保養施設利用補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金申請書
肺炎球菌ワクチン接種補助金支給申請書