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高額療養費
高額の医療費を支払ったとき
同じ月内に医療機関等に支払いをした一部負担金の額が、一定の額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた分の金額を「高額療養費」として組合から支給します。
高額療養費算定のポイント
- 被保険者ごとに計算します。
- 1か月単位（1日～末日）で計算します。月がまたがる受診はそれぞれ別計算になります。
- 年齢や所得に応じた自己負担限度額を基に計算します。
- 複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれ別計算となります。また、同じ病院であっても入院・外来・医科・歯科は別計算になります。
- 調剤薬局での一部負担金は、処方箋を発行した医療機関に含めて計算します。
- 入院時の食費・居住費の患者負担額や差額ベッド代、歯科の自由診療分など保険外の医療費は対象外です。
| 医 療 費 総 額（10割） | ||
|---|---|---|
| ―部負担金 （医療費総額の2～3割を自己負担） |
療養の給付 （医療費総額の7～8割を組合が負担） |
|
| 自己負担限度額 | 高額療養費 （組合が支給） |
|
- 組合が負担する医療費は、高額療養費に療養の給付を加えた額となります。
事前に組合に申請し「限度額適用認定証」の交付を受けますと、
窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。（限度額適用認定証の交付）
- マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
- オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
申請方法
- 該当になった方には、診療月から約3ヶ月後に組合から申請書をご郵送します。
- 必要事項を記入した申請書を組合にご郵送ください。
- 申請書を組合が受け付けましたら、支給金額を決定し、ご指定の口座にお振込みします。
自己負担限度額
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 基礎控除後の所得 901万円超 |
252,600円+（総医療費−842,000円）×1% 【 多数該当 : 140,100円 】 |
| イ | 基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下 |
167,400円+（総医療費−558,000円）×1% 【 多数該当 : 93,000円 】 |
| ウ | 基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下 |
80,100円+（総医療費−267,000円）×1% 【 多数該当 : 44,400円 】 |
| エ | 基礎控除後の所得 210万円以下 |
57,600円 【 多数該当 : 44,400円 】 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 【 多数該当 : 24,600円】 |
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 限度額適用認定証 | 高齢受給者証負担割合 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来（個人単位） | 入院・世帯単位 | ||||
| 現役並みⅢ 課税所得 690万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 【 多数該当 ： 140,100円 】 |
なし | 3割 | ||
| 現役並みⅡ 課税所得 380万円以上 690万円未満 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 【 多数該当 ： 93,000円 】 |
あり | |||
| 現役並みⅠ 課税所得 145万円以上 380万円未満 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 【 多数該当 ： 44,400円 】 |
あり | |||
| 一 般 現役並み所得者 低所得（Ⅰ・Ⅱ）の いずれも該当しない |
18,000円 （年間14.4万円上限） |
57,600円 （多数該当44,400円） |
なし | 2割 | |
| 非 課 税 世 帯 |
低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | あり | |
| 低所得Ⅰ 世帯所得が 一定基準以下 |
15,000円 | あり | |||
- 限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の発行には申請が必要です。
多数該当
直近1年（12ヶ月）間に高額療養費に該当した回数が4回以上ある場合、4回目から多数該当となり自己負担限度額が下がります。
世帯合算（世帯の一部負担金を合算することができます）
同一医療機関等における一部負担金では限度額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における一部負担金（70歳未満の方は医療機関ごとに21,000円以上、70～74歳の方は全ての一部負担金）を世帯で合算することができます。その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分の金額を「高額療養費」として組合から支給します。
70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費（外来年間合算）
基準日（7月31日）時点で所得区分が一般または住民税非課税に該当する場合、計算期間（毎年8月から翌年7月）のうち、所得区分が一般または住民税非課税であった月の外来療養にかかる一部負担金の合計が144,000円を超えた場合、その超えた分の金額を支給します。
特定疾病（高額長期疾病）
長期間にわたり非常に高額な治療を継続して行う必要のある疾病については、「特定疾病療養受療証」を提示することにより、自己負担限度額が10,000円までとなります。該当する方は組合に申請してください。（70歳未満の一定以上所得者で人工透析を要する慢性腎不全患者の場合、自己負担限度額は20,000円となります。）
対象になる疾病
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）
申請方法
「特定疾病療養受療証」の交付申請には、医師の証明等が必要になります。詳細につきましては、組合にお問い合わせください。
高額介護合算療養費
1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）を計算期間として、医療と介護における自己負担額を合算して、下表の自己負担限度額を超えた場合、組合員の申請（介護保険者が交付する介護自己負担額証明書の添付が必要）により、「高額介護合算療養費」を支給します。
自己負担限度額
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| ア | 212万円 |
| イ | 141万円 |
| ウ | 67万円 |
| エ | 60万円 |
| オ | 34万円 |
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 現役並みⅢ | 212万円 |
| 現役並みⅡ | 141万円 |
| 現役並みⅠ | 67万円 |
| 一般 | 56万円 |
| 低所得者Ⅱ | 31万円 |
| 低所得者Ⅰ | 19万円 |